16/10/2007

BULLETIN D'ADHESION

Si vous souhaitez adhérer à la régionale du Tournaisis de l'association, il vous suffit de compléter le formulaire ci-joint et de le renvoyer au secrétaire Mr Jean-Marie Delmotte 327 rue Machin à 7531 Havinnes.

Pour s'affilier en qualité de membre effectif il faut être titulaire d'une décoration officielle.

Les personnes ne disposant pas de décorations officielles peuvent s'affilier en qualité de membre adhérent.

Pour tout renseignement particulier s'adresser à Mr Delmotte 00 32 69 548304 .

  Pour contact par Email:     MDBTournai@hotmail.com

L'affiliation à la société permet de participer aux réunions, aux manifestations patriotiques  et aux activités culturelles organisées; les membres reçoivent notre journal semestriel" La Lorgnette" et en fonction de leur ancienneté et de leur qualité au sein de la société reçoivent les décorations sociétaires.

 

 

SOCIÉTÉ ROYALE PHILANTHROPIQUE DESMÉDAILLÉS et DÉCORÉS DE BELGIQUEPOUR ACTES DE COURAGE, DE DEVOUEMENT ET D'HUMANITE

Sous le Haut Patronage de S.M. le Roi

et la Présidence d’honneur de M. le Bourgmestre de BruxellesASSOCIATION PATRIOTIQUE
sans but lucratif
Fondée à Bruxelles le  3 décembre 1865 Autorisation royale du  2 juillet 1883DOSSIER n°: ……/…/………/……  National:             .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .  Provinciale:                H A I N A U T   Régionale:                 du TOURNAISIS
B U L L E T I N   D' A D H E S I O N
présenté par (*) .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .CANDIDAT:Nom et prénoms: _______________________________________________________________________________________Lieu et date de naissance: ________________________________________________________________________________Profession: ______________________________________________Nationalité: ____________________________________Adresse: ________________________________________________Code Postal______Localité________________________N° de la Carte d'identité: ________________________________Tél.: _____/_______________GSM: ____/_______________

adresse Email : .....................@....................................

Antécédents patriotiques, philanthropiques, humanitaires ou de dévouementDistinctions officielles ou gouvernementales obtenues:N° de Brevets & dates

 (*) PARRAINS: Obligatoirement 2 parrains garants pour le candidat; Noms, prénoms et N°de membre.1. -___________________________________________________________________________________________________
2. -___________________________________________________________________________________________________

 J'affirme que la présente déclaration est sincère et véritable, que ma conduite est exemplaire et exempte de tout reproche.En foi de quoi, persiste et signe:A________________________le_______________________                                     Le Candidat: (signature + Nom et prénom]

ADMISSION: membre Effectif (E)

                                        Adhérent (A)                                        bienfaiteur                                        d'honneur

                Cotisation perçue le _______________________

    Visa Comités:
             Provincial:     Noms & signatures:Le trésorier!        Régional:
Le chancelier:
Le Président:
VISA NATIONAL:CACHETS:NB: Veuillez suivre avec précision les instructions reçues S.V.P

18:14 Écrit par SRPMDB dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

Les commentaires sont fermés.